鞍人社发【2020】6号 关于工伤保险基金先行支付有关问题的通知 文件解读
    时间:2020-11-20 17:01来源:作者:点击:

    2020年5月10日市人社局印发《关于工伤保险基金先行支付有关问题的通知》,本着维护工伤职工的合法权益,明确了规范工伤保险基金先行支付管理有关问题。

    一、关于工伤保险基金先行支付的对象及类型

    (一)先行支付对象。凡符合应参加本市工伤保险政策的用人单位职工,可按照本通知规定申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇。

    (二)先行支付类型。工伤保险基金先行支付类型有以下两种:

    1.用人单位未依法缴纳工伤保险费,职工发生工伤事故的,由用人单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。有下列情形之一的,职工或者其近亲属可以向所属工伤保险经办机构申请先行支付工伤保险待遇:

    (1)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的;

    (2)用人单位拒绝支付全部或者部分费用,依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,法院出具中止执行文书的;

    (3)职工认为用人单位不支付的其他情形。

    2.由于第三人的侵权行为造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,职工或其近亲属可以向所属工伤保险经办机构申请先行支付工伤医疗费用。如同时符合上述第1条情形的,职工或其近亲属可一并向工伤保险经办机构申请先行支付其他有关工伤保险待遇。

    二、关于工伤保险基金先行支付的经办程序

    (一)先行支付申请。职工或其近亲属申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇,需填写《鞍山市工伤保险基金先行支付申请表》,并提供以下材料:

    1.委托其近亲属代办的,需提交委托人、代办人身份证原件和复印件以及具有法律效力的近亲属关系证明材料;

    2.医疗机构出具的就医资料或住院病案复印件(加盖医务科或病案室印章)、医疗费用原始票据及明细;

    3.属于用人单位未依法缴纳工伤保险费先行支付情形的,需提供用人单位吊销营业执照或者撤销登记、备案材料;用人单位拒绝支付全部或者部分费用,依法经仲裁、诉讼后,职工仍不能获得工伤保险待遇的,需提供人民法院出具的判决书和中止执行文书;申请先行支付一次性工伤医疗补助金的,需提供劳动合同解除或终止有关材料;申请先行支付工亡待遇的,需提供医院出具的死亡医学证明;申请先行支付供养亲属抚恤金的,需提供供养亲属有关证明材料;申请先行支付定期待遇的,须提供《工伤保险条例》规定的相关材料;

    4.属于第三人侵权行为造成工伤先行支付情形的,需提供公安机关有效证明材料或人民法院判决书等;属于交通事故的,需提供公安机关或者铁路、交通、海事部门出具的证明材料或人民法院判决书等;基本医疗保险基金已先行支付的,需提供基本医疗保险基金先行支付材料;

    5.工伤职工或其近亲属接收先行支付费用的银行账户等信息;

    (二)先行支付审核。工伤保险经办机构应当对工伤职工或其近亲属提交的先行支付申请材料进行审核,材料不齐全的,应一次性书面告知申请人在规定期限内需补正的全部材料,填写《工伤保险基金先行支付补正材料通知书》;材料齐全的,工伤保险经办机构予以受理。

    属于第三人侵权行为造成工伤先行支付情形的,应当审核第三人基本情况、侵权赔偿情况、工伤职工获得基本医疗保险基金先行支付及所在单位缴纳工伤保险费等情况。

    属于用人单位未依法缴纳工伤保险费先行支付情形的,工伤保险经办机构应当审核用人单位注册、登记、备案信息,工伤保险缴费等情况,向用人单位发出《依法支付工伤保险待遇催告书》,并按照《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部第15号令)第七条规定办理。

    (三)先行支付项目。由于用人单位未依法缴纳工伤保险费,职工发生工伤,经仲裁、诉讼后,仍未获得工伤保险待遇,人民法院出具中止执行文书的,工伤保险基金可先行支付工伤医疗费用;工伤职工或其近亲属申请工伤保险基金支付除工伤医疗费用以外的其他工伤保险待遇项目的,工伤保险经办机构应按照《社会保险法》和《工伤保险条例》规定,先行支付工伤保险待遇中应当由工伤保险基金支付的项目。

    由于第三人侵权行为造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,工伤保险基金可先行支付工伤医疗费用。

    三、关于工伤保险基金先行支付的追偿

    (一)工伤保险经办机构负责工伤待遇先行支付的受理、审核、支付及追偿工作,对用人单位不支付的出具《工伤保险基金先行支付偿还决定书》;劳动保障监察机构负责监察用人单位执行社会保障法律法规情况,对未参加工伤保险用人单位进行查处,对违规骗取工伤保险待遇行为进行处罚。

    (二)个人已经从第三人或者用人单位处获得工伤医疗费用或其他工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给工伤保险基金,工伤保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,工伤保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。

    (三)由于第三人侵权行为造成工伤,工伤保险经办机构先行支付工伤医疗费用后,应制定追偿方案,及时向第三人追偿,工伤职工应当予以配合。有关部门确定了第三人,并明确责任划分后,工伤保险经办机构应与第三人签订还款协议,要求第三人按照责任大小偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的,工伤保险经办机构应依法向人民法院提起诉讼。

    (四)用人单位未依法缴纳工伤保险费,工伤保险经办机构按照规定先行支付工伤保险待遇后,应当责令用人单位在10日内偿还。用人单位逾期不偿还的,工伤保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产,以拍卖所得偿还所欠数额。

    四、关于先行支付的法律责任

    (一)用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇的,职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得工伤医疗费用或者其他工伤保险待遇,又向工伤保险经办机构申请并获得工伤保险基金先行支付的,由人力资源和社会保障行政部门按照《社会保险法》第八十八条规定处理。

    (二)个人或其近亲属对工伤保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

    (三)用人单位未依法缴纳工伤保险费的,由劳动保障监察机构责令其限期参保,补缴工伤保险费及滞纳金;逾期仍不缴纳的,按照《社会保险法》第八十六条规定处理。

    鞍人社发【2020】6号 关于工伤保险基金先行支付有关问题的通知